Anamnesi Nutrizionale

Sezione 01 / 06

Dati Personali

Informazioni anagrafiche e fisiche di base.

Anagrafica

Nome *

Cognome *

Data di nascita *

Sesso biologico

Email *

Telefono

Codice Fiscale

Indirizzo per fattura

CAP

Comune

Provincia

Professione

Minore / Genitore o Tutore

Cliente minorenne

Genitore / tutore

Rapporto col minore

Telefono tutore

Email tutore

Codice fiscale tutore

Note del genitore/tutore

Dati Fisici

Altezza (cm) *

Peso attuale (kg)

Peso obiettivo (kg)

Se applicabile

Sezione 02 / 06

Stile di Vita

Attività fisica, lavoro, sonno e routine quotidiana.

Attività Fisica

Pratichi attività fisica regolare?

No

Occasionale1-2 volte/mese

Regolare1-3 volte/sett.

Frequente4+ volte/sett.

Sport o attività praticata

Ore di allenamento settimanali

Lavoro e Quotidianità

Tipo di lavoro

Ore di sonno per notte

Qualità del sonno percepita

Bassa

Media

Alta

Risvegli notturni frequenti?

No

Sì

Passi giornalieri stimati

Livello di sedentarietà

Molto

Moderato

Poco

Livello di Stress

Come valuteresti il tuo livello di stress quotidiano?

Nessuno stressStress estremo

Routine Reale

Chi cucina in casa?

Pasti fuori casa a settimana

Orari tipici dei pasti

Lavori su turni?

No

Sì

Il weekend cambia la tua routine?

No

Sì

Sezione 03 / 06

Abitudini Alimentari

Pasti, preferenze, restrizioni e comportamento alimentare.

Struttura dei Pasti

Numero di pasti al giorno

Consumo di acqua giornaliero

Fai colazione la mattina?

Sì, sempre

A volte

No, mai

Preferenze e Regime Alimentare

Segui un regime alimentare specifico?

Alimenti che non mangi o non ti piacciono

Alimenti che ami particolarmente

Consumi alcol?

Storia Nutrizionale

Hai già seguito diete o percorsi nutrizionali?

Cosa ha funzionato?

Cosa non ha funzionato?

Perché hai abbandonato?

Quanto riesci ad aderire a un piano?

Digestione e Alvo

Gonfiore addominale?

No

Sì

Pesantezza dopo i pasti?

No

Sì

Reflusso o bruciori di stomaco?

No

Sì

Alvo regolare?

Sì

No

Frequenza evacuazioni

Consistenza feci (Scala di Bristol)

Sezione 04 / 06

Salute Clinica

Patologie, sintomi, farmaci e storia del peso.

Sintomi Riferiti e Condizioni Sospette

Sintomi presenti ma non ancora diagnosticati

Stanchezza cronica / affaticamento

Difficoltà digestive ricorrenti

Difficoltà a dimagrire nonostante dieta

Ritenzione idrica

Ciclo irregolare / amenorrea

Caduta capelli eccessiva

Pelle secca o problemi dermatologici

Descrivi altri sintomi

Condizioni sospette o in attesa di diagnosi

Farmaci e Integratori

Farmaci che assumi regolarmente

Integratori che assumi

Storia del Peso

Peso massimo raggiunto (kg)

Peso minimo da adulto (kg)

Variazioni di peso recenti (ultimi 12 mesi)

📋 Sezione Funzionale — Disturbi Gastrointestinali

Disturbi Gastrointestinali

Sintomi più frequenti

Gonfiore addominale

Dolori o crampi addominali

Stitichezza cronica

Diarrea frequente

Reflusso / bruciori di stomaco

Nausea frequente

Diagnosi formale

Alimenti che aggravano i sintomi

Dieta terapeutica seguita

📋 Sezione Funzionale — Disturbi Ormonali

Tiroide e Ormoni

Diagnosi specifica

Terapia ormonale in corso

Come influenza il tuo peso / energia

📋 Sezione Funzionale — Metabolismo

Glicemia e Metabolismo

Diagnosi

Monitori la glicemia?

Farmaci per glicemia / diabete

Ultimo valore HbA1c

Note sul metabolismo

📋 Sezione Funzionale — Intolleranze Gravi

Celiachia e Allergia al Nichel

Condizione diagnosticata

Celiachia diagnosticata

Sensibilità al glutine non celiaca

Allergia al nichel (SNAS)

Data diagnosi / da quanto tempo

Segui già una dieta di esclusione rigorosa?

Difficoltà o situazioni particolari

Sezione 05 / 06

Obiettivi

Cosa vuoi ottenere e quanto sei disposto a impegnarti.

Motivazione e Aspettative

Quanto sei motivato/a? (1–10)

Per nienteMoltissimo

Qual è il problema principale che percepisci?

Quanto tempo puoi dedicare al percorso?

Quanto sei disposto/a a cambiare le tue abitudini?

Cambiamenti minimi

Cambiamenti graduali

Cambiamenti significativi

Stravolgere le abitudini se necessario

Sezione 06 / 06

Conclusione

Note finali, analisi del sangue e consenso.

Note Aggiuntive

C'è altro che vuoi comunicare prima della prima visita?

📋 Analisi del Sangue

📎 Porta le tue analisi alla visita

Se hai esami del sangue recenti (ultimi 6 mesi), portali con te alla prima visita oppure inviali in anticipo via email a:

📧 neacea.desk@gmail.com

Indicando nome e cognome nell'oggetto dell'email. Le analisi permettono di personalizzare al meglio il tuo piano nutrizionale.

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